病历单怎么写

病历单是医疗记录的重要组成部分，它详细记录了患者的健康状况、疾病史、诊断和治疗过程。以下是病历单的基本写作要求：

病历单写作要求

基本信息

患者姓名：患者的全名。

性别：患者的性别。

年龄：患者的实际年龄，婴幼儿用“月”或“天”表示。

职业：患者的具体工作类别。

住址：患者的详细地址，农村需具体到乡、村，城市需具体到街道门牌号码。

联系方式：患者的电话号码。

主诉

主诉：患者入院就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度、部位等。

现病史

症状出现时间：症状首次出现的时间。

症状特点：症状的具体表现。

症状发展情况：症状随时间的变化情况。

就诊过程：患者就本次疾病所经历的诊疗过程。

其他相关病史：包括既往疾病史、手术史、过敏史等。

既往史

过往疾病史：患者过去的疾病记录。

手术史：患者过去的手术记录。

过敏史：患者对药物的过敏情况。

家族史

家族成员疾病史：患者家族中其他成员的疾病记录。

个人史

生活习惯：患者的日常习惯，如饮食、运动等。

吸烟、饮酒史：患者的吸烟和饮酒情况。

体格检查

一般情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

详细体检：按诊断学要求详细记录体检结果。

诊断与治疗

诊断：根据患者的病情做出的初步诊断。

治疗：根据诊断结果制定的治疗计划。

记录要求

书写工具：使用钢笔（蓝或黑）书写，字迹要清楚规范。

术语使用：使用医学术语，避免使用俗语。

记录时间：明确记录时间，精确到时分。

医师签名：医师在病历上签全名。

修改规范：病历不得涂改、补填、剪贴，如需修改应用红墨水，并由修改者签名。

病历整理

归档：患者出院后，病历应由病房存档，并按照一定顺序排列。

以上是病历单的基本写作要求，具体内容可能会根据医疗机构的规定和实际情况有所调整。医师在书写病历时应确保信息的准确性和完整性，以便于后续的医疗服务和管理